Koliko je SARS-CoV-2 (covid-19) v resnici nevaren?

Piše: Aljuš Pertinač

Koronavirus nam je že korenito spremenil življenja, obljublja pa, da nam jih bo v naslednjih dneh, tednih, mesecih, morda celo letih še bistveno bolj. Po koncu epidemije bo namreč sledila recesija, že sedaj pa je jasno, da tudi spremembe na številnih področjih družbenega življenja.

Kljub poplavi informacij o koronavirusu nam še dandanes veliko stvari ni jasnih oziroma o njih krožijo nasprotujoče si informacije, tudi iz uradnih virov. Prav tako niso enaki pristopi držav k boju proti virusu. V Sloveniji se je denimo s spremembo oblasti v veliki meri spremenil tudi pristop. Če smo imeli na začetku, v zadnjih izdihljajih Šarčeve vlade tako imenovan sorazmerni pristop, ko smo virusu bolj sledili naokrog kot nekakšni detektivi iz priljubljene britanske nanizanke Umori na podeželju, je Janez Janša uvedel tako imenovane prekomerne ukrepe.

Prav je torej, da pogledamo, kaj se iz javno dostopnih, preverljivih in verodostojnih virov da izvedeti o virusu in boju proti njemu.

Gre za virus, ki je v svetovni medicini poznan in je bil prvič odkrit leta 1965. Ob odkritju se medicinski stroki ni zdel preveč nevaren. Bil je celo toliko nenevaren, da so se študenti medicine prostovoljno okužili z njim, da bi videli, kakšna bo klinična slika. Tako so ugotovili, da spada v skupino virusov, ki povzročajo prehlade, za katerimi zbolimo v povprečju štirikrat na leto. V naslednjih letih je ta korona virus, tak, kakršen je, vsako zimo povzročil od 15 do 35 odstotkov sezonskih prehladov.

Dvakrat do sedaj nas je že neugodno presenetil. Prvič leta 2002 z vrhom epidemije v letu 2003, ko je šlo za tako imenovani virus sars, ki povzroča akutni respiratorni distres sindrom oziroma sindrom poškodbe pljuč. Gre za življenje ogrožajoče stanje, ki preprečuje, da bi v kri prišlo dovolj kisika.

Značilnosti: občutek težkega dihanja, pljučni infiltrati in znižana raven kisika v krvi. Drugič pa nas je virus presenetil sedaj, v času aktualne pandemije. Obe "različici" virusa sta različni od "običajnega" koronavirusa, ki tudi lahko povzroča zdravstvene komplikacije. Aktualni podtip se imenuje sars2 oziroma covid-19, ker je bil odkrit leta 2019.

SARS2 - COVID-19

Virus ima sicer štiri podtipe, enako kot pri živalih. Ne vemo točno, kaj je izvor okužbe. Jasno je, da se prenaša s človeka na človeka. Prva dva dneva sta najbolj nalezljiva, sicer pa ima virus izrazito nizko nalezljivost. V nasprotju z ošpicami, ki imajo 100-odstotno nalezljivost: če na primer 15 minut sedite drug poleg drugega oziroma ste na razdalji pol metra, bo ta virus okužil zgolj eno od petih oseb. Virus ne lebdi. Za vse viruse je značilno, da ne morejo obstati zunaj celic. Virus sicer tvori celice, ki pa nimajo organel, to je strukturnih in funkcionalnih enot celice, kjer potekajo presnovni in drugi procesi ločeno od preostalega dela celice. Zaradi tega ne morejo proizvajati energije, ampak za obstoj nujno potrebujejo drugo celico, ki je lahko človeškega, živalskega ali rastlinskega izvora.

Življenje virusa zunaj gostitelja še ni dobro preučeno, zagotovo pa vemo, da ne more dolgo preživeti, največ nekaj ur, če v kašlju oziroma izločku okuženega obstajajo celice. Da bi se bolezen razvila, ni dovolj, da smo virusu zgolj izpostavljeni, ampak je potrebna tako imenovana infektivna količina, potrebna je tudi virulentnost virusa in tako naprej.

Problem pri aktualnem pojavu koronavirusa je seveda v tem, da so se naenkrat pojavile značilnosti, ki so stroko presenetile. Način nastajanja bolezni oziroma patogeneze in način prisotnosti virusa sta le dve od teh. Vendar pa se stroka pri ugotavljanju vseh lastnosti in okoliščin širjenja virusa sooča z dvema poglavitnima problemoma. Prvi je nerealno število obolelih. Koronavirus namreč nima karakteristične klinične slike. Z enako oziroma podobno karakteristično sliko, kot se je do sedaj pojavljal koronavirus, se pojavljajo tudi ostali virusi, kot so respiratorni sincicijski virus, parainfluenca, rinovirus, influenca C ter celo nekatera obolenja, kot sta denimo mikoplazma in klamidija, ki tudi daje podobno klinično sliko. Posledično virusu ne moremo slediti in ga obravnavati tako kot običajno gripo. Na primer, lahko imamo 100 potrjenih primerov, v resnici pa imamo 100 tisoč obolelih, ki pa niso pomembni, ker je pomembno, kateri podtip, katera varianta se pojavi oziroma širi naokrog.
Podobno, kot recimo velja za pandemsko gripo. Gre za okužbo dihal, ki jo povzroča virus influence tipa A (H1N1)v. Pojavil se je marca 2009 in se do junija 2009 razširil po vsem svetu. Pandemska gripa se prenaša enako kot sezonska, največkrat kapljično. Naš imunski sistem se v preteklosti še ni srečal s tem virusom, zato je verjetnost okužbe višja kot pri sezonski gripi. Proti pandemski gripi je sicer razvito že učinkovito in varno cepivo. Če se okužimo z virusom gripe A (H1N1)v, ni nujno, da zbolimo. Večina ljudi ozdravi v tednu dni brez posebnega zdravljenja. Virus pandemske gripe prenašajo (enako kot virus sezonske gripe): kužne kapljice, ki jih razširjajo bolniki v okolico, ko kihajo, kašljajo, govorijo (najpogostejši način prenosa); neposredni stiki z obolelim (objemanje, poljubljanje ...); posredni stiki, kot je prenos z okuženih predmetov z rokami na sluznice oči in nosu ali ust (kljuke, kozarci, telefonske slušalke, ...). Simptomi in znaki so, ne boste verjeli, praktično identični kot pri covid-19: bruhanje, driska, glavobol, pekoče grlo, suh kašelj, bolečina v kosteh in mišicah, mrazenje, zaprt nos, utrujenost in povišana telesna temperatura.
Seveda obstajajo tudi razlike, ker ne gre za isto bolezen oziroma za istega povzročitelja. Znanstveniki Kraljevega kolidža iz Londona so, potem ko so analizirali več kot milijon potencialnih bolnikov, denimo ugotovili, da je najbolj razširjen oziroma prisoten simptom izguba občutka za okus in za vonj. Ta simptom naj bi se pojavljal veliko pogosteje kot povišana telesna temperatura (38 stopinj Celzija ali več), suh kašelj in tako naprej.

V primeru koronavirusa so strokovnjaki razvili nove metode, s katerimi lahko preverjajo prisotnost virusa covid-19 tudi pred petimi ali desetimi leti in dokažejo, da je imel podobne epidemijske značilnosti, vendar jih takrat niso dokazovali, ker so zdravniki pač mislili, da gre za gripo, mikoplazmo ali kaj podobnega, kar maskira oziroma zakrije pravega povzročitelja bolezni. Sedaj pa obstaja moderna metoda, s katero lahko odkrijemo virusno erijo koronavirusa. Ob tem se seveda pojavi težava glede tolmačenja rezultatov. Zdrava pamet narekuje, da lahko te rezultate tolmačijo zgolj infektologi, ker sama prisotnost virusa še ni dovolj za razvitje bolezni oziroma ni nujno vzrok klinične slike.

Verižna reakcija s polimerazo (kopiranje odsekov DNA s pomočjo encima DNA-polimeraze) je učinkovita pri virusih, ki jih najdemo v krvi, kot je na primer hepatitis C. Ko ga dokažejo, merijo, koliko posamičnih kopij je v krvi in podobno, ter tako vedo, da ima bolnik kronični hepatitis C, ker le-ta v krvi pač ne sme biti prisoten. Medtem ko pri teh respiratornih izpiranjih, ki se jemljejo pri dokazovanju koronavirusa, lahko gre za kateregakoli povzročitelja. Išče se namreč eden od naštetih možnih povzročiteljev, v našem primeru koronavirus. Še enkrat poudarjamo, da zgolj prisotnost koronavirusa ne pomeni, da povzroča težave. Konkretno, ko Nacionalni inštitut za varovanje zdravja objavi, da je umrl pacient (najpogosteje gre za oskrbovance v domovih za ostarele), ki je imel tudi druga medicinska stanja (bolezni) oziroma klinično sliko, poleg tega pa je bil tudi pozitiven na testu za koronavirus, to ne pomeni, da tak pacient ne bi umrl, če ne bi imel koronavirusa. Pa vendar smrt pripišejo koronavirusu.

Da bi res potrdili, da gre za klinično sliko, katere povzročitelj je koronavirus, je treba narediti še tako imenovan serološki potrditveni test. S takšnim testom se ugotavlja, ali gre za kolonizacijo, naključni stik z virusom ali za infekcijo oziroma infekcijsko bolezen, kar je nekaj drugega. Infekcijsko bolezen lahko dokažemo z bolezenskimi znaki, infekcija sama pa nima znakov (smo kužni, vendar še ne kažemo znakov bolezni), jo pa lahko dokažemo s serološkim testom. Zdaj se seveda pojavi vprašanje, ali stroka ima učinkovite in nezmotljive serološke teste za covid-19, da bi dokazali IGM-protitelesa in nedvoumno potrdili, da je pacient zbolel za koronavirusom? Nekateri strokovnjaki pravijo, da ne. Da testov z dovolj visoko senzitivnostjo in specifičnostjo preprosto ni. Da torej ne bi dajali velikega odstotka lažno pozitivnih ali lažno negativnih na koronavirus. To so testi encimske imunoadsorpcijske preiskave ali ELISA-testi, testi indirektne imunoflorescence in podobno. Skoraj za vse ostale povzročitelje že obstajajo, in to z visoko senzitivnostjo in specifičnostjo, za koronavirus pa še ne, ker do sedaj to ni bil velik izziv. Ruski virologi tako denimo pravijo, da so informacije o tem, da naj bi letos oboleli spet zboleli, rezultat napačne diagnoze.

Pri koronavirusu imamo zato tudi številne paradokse v imunološkem odgovoru. V mnogo opisanih primerih bolezni ni bilo imunološkega odgovora. Organizem na virus torej sploh ni reagiral. Po domače rečeno, ni se boril. Zakaj ne reagira? Zakaj se ne bori? Tega zaenkrat še ne vemo.

KAR NAS ZAGOTOVO NAJBOLJ SKRBI? OD ČESA SE UMIRA?

Sedaj smo prišli do tistega, kar nas pri koronavirusu zagotovo najbolj skrbi. Od česa se umira? Presenetljivo je, da ni umrlih zaradi encefalopatije (kakršnakoli možganska bolezen ali motnja, ki povzroča osebnostne motnje in nevrološke simptome), kar je še en dokaz, da se organizem ne bori krčevito proti virusu. Umira se predvsem zaradi treh vzrokov. Prvi in najpogostejši je akutni respiratorni distres sindrom oziroma nagla odpoved pljuč. Obstaja nagla odpoved pljuč iz "srčnih razlogov", to je pljučna endemija. Vsi primeri, ko naglo odpovejo pljuča, se uvrščajo pod akutni respiratorni distres sindrom, ki se spremlja od leta 1970, kar je precej zanimiv podatek. Letno imamo v svetu 140.000 takšnih primerov, smrtnost pa je kar 50-odstotna! Torej, sedemdeset tisoč ljudi na leto umre zaradi akutnega respiratornega distres sindroma, za katerega pa je etiologija (veda o vzrokih pojavov) nepoznana. Ne vemo torej, zakaj se pojavi. Omenja se viruse, omenja se kronično vnetje trebušne slinavke …

Za našo debato pa je izjemno pomemben podatek, da obstaja tesna epidemiološka povezava med pojavom akutnega respiratornega distres sindroma in pacienti na medicinskih respiratorjih (ventilatorjih za predihavanje). In zdaj, kot vidimo, prihajamo do bistva problema. Med tistimi, ki so na respiratorju več kot 4 ure, jih kar 16 odstotkov razvije akutni respiratorni distres sindrom in polovica teh pacientov – umre.

Drugi najpogostejši vzrok smrti na Kitajskem so bile sekundarne bakterijske pljučnice. To ni za stroko nič novega ali posebno čudnega. Vsaka virusna infekcija poškoduje respiratorni epitelij in v obdobju meseca ali dveh ena izmed bakterij, najpogosteje pnevmokok oziroma streptokok pljučnice, stafilokok ali hemofilij influence povzroči pljučnico, za pljučnico pa se v svetu umira. Vsak deseti mlajši umre za pljučnico, pri starejših od 65 let pa je pljučnica vzrok ene šestine vseh smrti. To je torej znano in nas ne preseneča.

Tisto, kar je presenetljivo, pa je pojav primarne virusne pljučnice, kar je značilno za zelo nalezljive viruse. Koronavirus ni tak. Organizem se, kot smo že povedali, z njim ne bori krčevito, pa vendar v visokem odstotku povzroča primarno virusno pljučnico. Ampak na srečo, čeprav so pljučnice bilateralne in imajo veliko žarišč, ti bolniki spadajo med skupino blažjih obolelih, ki običajno ozdravijo. Če povzamemo, do smrti pri covid-19 pride predvsem zaradi sepse, akutnega respiratornega distres sindroma in sekundarne pljučnice. Kot rečeno, že priključitev bolnika na respirator sama po sebi pomeni visoko stopnjo tveganja.

V eni izmed kitajskih študij je bilo zajetih 180 pacientov z enakim bolezenskim stanjem oziroma enako klinično sliko, od katerih je polovica umrla. Med pacienti, ki so bili priključeni na respirator, je bila smrtnost 54-odstotna, med tistimi, ki niso bili, pa bistveno, kar 8 odstotkov nižja, torej 46-odstotna. Kar nas pripelje do sklepa, da je en del umrlih na Kitajskem ali pa v Italiji zelo verjetno posledica preagresivnega zdravljenja oziroma uporabe preagresivnih metod zdravljenja. Vsi smo gledali oziroma še gledamo posnetke iz Italije, kjer so pacienti priključeni na respiratorje, torej na kisik, z maskami, ob tem pa panično tipkajo po mobilnih telefonih ali se celo pogovarjajo po njih. Očitno se torej paciente prehitro priklaplja na respiratorje, kako pogost pa je akutni respiratorni distres sindrom pri tovrstnih pacientih in kako pogosta je smrtnost med njimi, pa smo že povedali.

To nas navaja na sklep, da se dela prevelik pritisk in da se preveč forsirajo nekateri ukrepi. Ker kaj je v resnici respirator? To je stroj, ki diha namesto pacienta. To je povsem ok, ko je pacient med operacijo ali v komi ali pa ima kakšno hujšo poškodbo in so pljuča zdrava. Pri covid-19 pljuča niso zdrava. Imamo torej obrnjeno situacijo. Pacient diha, pljučne alveole pa niso zdrave oziroma ne funkcionirajo pravilno. Če imamo torej pacienta s hudo sekundarno pljučnico, bo pacient še vedno dihal, toliko, kolikor je organizmu pač potrebno. Ko ga priključimo na respirator, pa bo nehal dihati. Na Kitajskem so tako imeli še drugo serijo 60 pacientov, ki bi jih v Italiji takoj priključili na respiratorje. Imeli so namreč 93-odstotno periferno saturacijo s kisikom, več kot 25 respiracij na minuto in tahikardijo nad 100 do 110.

Na Kitajskem takšnih pacientov razen redkih izjem niso priključevali na respirator. So jih zdravili na intenzivni negi, vendar z drugimi metodami. Ko torej poslušamo, da je v Veliki Britaniji umrl 13-letni deček, ki je kazal simptome in so ga priključili na respirator, se lahko upravičeno laično vprašamo, ali bi se zanj lahko razpletlo tudi drugače?

V vsakem primeru pa glede na dosedanjo medicinsko prakso po vsem svetu, na smernice Svetovne zdravstvene organizacije in ne nazadnje tudi na našo zakonodajo (zakon o nalezljivih boleznih) covid-19 ni karantenska bolezen oziroma bolezen, ki bi zahtevala karanteno. Seznam karantenskih bolezni je znan: hemoragične mrzlice, kolera, variola vera, ki naj bi bila izkoreninjena in tako naprej, torej bolezni pri katerih imamo 70-odstotno smrtnost ali več.
Zato še enkrat poudarjam, pri covid-19 imamo visok odstotek obolelih, gre za mutacijo originalnega virusa, ni še dokončnih znanstvenih spoznanj. Če ne bi bilo kitajskih študij, ne bi imeli praktično ničesar. In to je tisto, kar ustvarja paniko. Morda je ravno vsesplošna panika razlog, da se danes s covid-19 ukvarjamo praktično vsi, ne pa tisti, ki so prvi, če ne celo edini za to poklicani. To pa so epidemiologi, imunologi, mikrobiologi.

Oblast, medije, ostale zdravnike in splošno javnost s tega mesta pozivam, naj prisluhnejo strokovnjakom. In to preden bo za mnoge med nami prepozno. S sistemi protizračne obrambe streljati na golobe se pač dokazano ne izplača. Ostanite zdravi in predvsem ohranite zdravo pamet.

(Aljuš Pertinač je voditelj televizijske oddaje #Faktor na TV3)

Kolumne izražajo stališča avtorja in ne nujno ustanovitelja spletnega portala Požareport.